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第413章 診斷

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    413診斷

    蘇楊把李云他們安排去做了術前準備,這才走進了辦公室。

    大家齊刷刷地看著他。

    “怎么樣,都看完了嗎?”蘇楊環視一圈問。

    “看完了!”

    “看完了!”

    “都看完了!”

    大家一一點頭。

    “誰先說說自己的意見。”

    “老板,我先說吧,我懷疑是腸結核。”張楊首先開口。

    腸結核?

    克羅恩病和腸結核倒是有一些相似的地方,能判斷出是腸結核,也還算不錯。

    腸鏡下所見兩病并無特征性區別,一般來說,縱行潰瘍多見于克羅恩病,腸結核病變節段性不明顯、潰瘍多為橫行,淺表且不規則。

    組織病理學檢查對鑒別診斷最有價值,腸壁和腸系膜淋巴結內大而致密的、融合的干酪樣肉芽腫和抗酸桿菌染色陽性是腸結核的特征。

    “繼續。”蘇楊鼓勵。

    “只要做一下結核菌培養、血清抗體檢測或采用結核特異性引物行聚合酶鏈反應(pcr),檢測組織中結核桿菌dna陽性,就可確診。”

    蘇楊沒有立即點評,而是把目光看向了另外一處,那里有一個實習醫生躍躍欲試。

    “你說?”蘇楊用鼓勵的眼神看著那個實習醫生。

    “老板,我的診斷是潰瘍性結腸炎。”頓了頓,那個實習醫生繼續道:“我建議做一下內鏡和影像學檢查,uc可累及直腸,病變為彌漫性、淺表性結腸炎癥;

    組織學上,uc為彌漫性黏膜或黏膜下炎癥,伴淺層糜爛潰瘍。”

    蘇楊同樣也沒有立即點評,而是請下一個醫生發表意見。

    大家就像開展了一次頭腦風暴一般,各抒己見,說什么樣的都有,除了剛才的兩種情況,還有說是小腸惡性淋巴瘤的,白塞病,血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎、貝赫切特病、藥物性腸病(如nsaids)、嗜酸性粒細胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結腸炎、各種腸道惡性腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻,甚至還有說是急性闌尾炎的。

    鑒于蘇楊不像別的帶組教授那么嚴厲,來不來就用鉗子敲人,所以大家都漸漸打開了思路,放開了腦洞。

    待得大家說完了,蘇楊這才一個一個的點評,比如腸結核的病理表現與診斷數據通常應該是什么樣,而這個患者又是怎么樣,兩者之間的區別在哪里,蘇楊自己的診斷為什么不是腸結核,他的核心診斷依據是哪里,等等等等,他一個一個地講下去,不厭其煩,有人不懂的,只要問了,他必然回答,哪怕那個問題非常白癡,他也耐心回答,從不因為別人提的問題不夠高端而發火。

    等他講完,李云他們三個也恰好做好了準備。

    “老板,手術準備好了!”李云說道。

    蘇楊點了點頭,隨后對李云和楊欣道:“你們也來看一下這個片子。”

    “好的老板。”兩個人回答,隨后急忙走上前來看起了片子,看了一會兒,兩個人都只皺眉頭。

    “你們的第一感覺,是不是胃腸減壓致胃穿孔?”

    李云和楊欣一愣,回過神后,兩個人點了點頭。

    蘇楊伸手拿了片子,把片子放到了閱片器上。

    “胃后壁穿孔時,ct可顯示穿孔周圍胃壁水腫、增厚,小網膜囊積氣、積液,呈氣泡影,脂肪間隙模糊;

    但由于胃腸壁痙攣收縮、周圍組織擠壓、胃腸蠕動及胃腸內容物干擾,ct可能無法顯示穿孔破口。

    當異物刺破胃壁時,ct可示胃壁連續性中斷,黏膜下血管破裂出血,形成血腫。”

    “我們來看這個患者,你們看ct誤診為胃腸減壓致胃穿孔的原因有以下幾個。

    第一,ct顯示胃管未卷曲,筆直孤立突出于胃腔外,胃管尖端已達左側腹壁,周圍胃壁未顯影,胃壁連續性中斷,膈下有游離氣體,符合胃穿孔表現;

    第二,首次腹部ct檢查距小腸穿孔時間較短,腸間積液較少,無氣泡征;

    第三,因小腸穿孔處腸壁收縮及周圍腸管包裹擠壓,ct未顯示穿孔處破口,無法直接診斷小腸穿孔。

    但我們的這個患者,腹痛由下腹部向全腹部擴散,胃腸減壓后無上腹部突發劇痛表現;

    ct顯示小網膜囊間隙無氣泡影、無積液,胃管周圍胃壁無水腫增厚、無血腫。

    胃管未沿胃腔向十二指腸方向走行,也未卷曲,而是頂住胃后壁,致胃壁張力增大。

    胃腸減壓可并發胃管位置不恰當、上消化道出血等,但并發消化道穿孔尚屬少見,且穿孔部位多在基礎病變部位。

    由此,我們應該診斷為小腸克羅恩病合并腸穿孔。”

    蘇楊一五一十,把他的分析診斷說了出來。

    最后,蘇楊總結道:“結腸鏡和傳統x線攝影術是診斷和評估克羅恩病的首選工具,尤其在病變早期階段,但是不能提示病變有無累及腸壁全層及有無腸外綜合癥。

    ct技術的快速發展,采用合理的腸道對比劑,結合增強ct掃描獲得橫斷面上的高分辨率圖像,可以直接顯示增厚腸壁的形態學改變,腸系膜血管改變等腸外綜合癥,幫助判斷炎癥的活動度及是否需要外科治療,具有腸鏡及傳統x線不可替代的優勢,李云,有時間好好研究一下螺旋ct,想做一個有實力的急診科醫生,不是手術做得好就行了的,更要會看片,更要會診斷!”

    “好的老板!”李云服服帖帖地點了點頭,沒有任何不滿,沒有任何意見。

    蘇楊又把這個病例中最關鍵的幾個診斷要點強調了一遍,隨后對大家道:“好了,今天就先講到這里,下面開始手術,大家去手術室。”

    現場手術教學再次開始。

    蘇楊再一次讓大家真真切切地感受了一番什么叫大師級的操作!

    整個過程行云流水,毫無凝滯,每一個細節都像是訓練過了幾百次一般,就連哪里會出現一點什么意外都有預見!

    做完了手術,哪怕最為自負的李云也不禁變得老老實實起來,身上再無一點兒傲氣和嬌氣!

    他倒是想傲嬌,但蘇楊就像一座大山一樣鎮壓著他,他傲嬌不起來啊!

    在蘇楊面前,他唯一能做的一件事,就是老老實實做人!
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